您好：為了解老年群體對社區居家養老模式的需求狀況，特開(kāi)展了此項調查，本次調查只需要耽誤您幾分鐘的時(shí)間，衷心感謝你的參與。

說(shuō)明：本問(wèn)卷共有五頁(yè)，請在每一個(gè)問(wèn)題后適合自己的答案號碼上打“√”或者在“ ”處填上適當的內容，填答時(shí)希望您能注意題目后的說(shuō)明，謝謝。

1.您的年齡：

    60-69歲 70-79歲 80歲以上

2.您的性別：

男 女

3.您的戶(hù)口性質(zhì)是：

農業(yè)戶(hù)口 非農業(yè)戶(hù)口

4.您的現居住地是否與戶(hù)籍所在地相同嗎？

是 否

5.您來(lái)此地居住的原因是：

經(jīng)商、工作 跟隨子女流動(dòng) 跟隨配偶流動(dòng) 投親靠友 其它

6.您的文化程度：

不識字 小學(xué) 中學(xué) 高中 大學(xué)大專(zhuān) 大學(xué)大專(zhuān)以上

7.您是否有宗教信仰：

是  否

8.您的身體情況：

健康 患有慢性病

9.您是否吸煙：

是  否

10.您是否喝酒：

從不喝 偶爾喝一點(diǎn) 經(jīng)常喝 每天都喝

11、您現在是否工作：

退休在家 退休返聘 在外做點(diǎn)小買(mǎi)賣(mài) 給別人打工

12.60歲前主要從事什么工作：

機關(guān)事業(yè)單位  企業(yè) 個(gè)體 務(wù)農家務(wù) 其它

13.您家庭成員之間感情如何：

很好 比較好 一般 較不好 很不好

14.子女數量：（如果選“無(wú)”請跳到第17題）

無(wú) 1個(gè) 2個(gè) 3個(gè)以上

15.現在是否與子女同住：

是 否

16.您的子女是否在本市：

是 在本市，但是距離較遠 子女均在外打工

17.您是否擁有特困證明：

擁有 不擁有

18.您的經(jīng)濟來(lái)源：（可多選）

退休工資(或養老金) 子女提供生活費 政府或社會(huì )資助 養老保險 其它

19.家庭人均月收入：

300元以下 300－799元 800－1499元 1500元以上

20.您每月能夠承受的養老費用：

1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元

21.您是否辦理了醫療保險：

有，在農村辦理的 有在城市辦理的 沒(méi)有醫療保險但是有辦理其他種類(lèi)保險   沒(méi)有

22.您生病了怎么辦：

只要有病就去醫院 大病去醫院，小病不去醫院只是在家吃點(diǎn)藥 去社區保健所 找醫生來(lái)家看病 聽(tīng)之任之

23.您生病了誰(shuí)陪同您去醫院或保健所：

老伴 兒女 保姆 社區養老服務(wù)人員 社區干部 鄰居 自己去

24.您遇到困難最先想到向誰(shuí)求助：

家人 其他親戚或鄰居 朋友 社區 其他人

25.您所了解的養老模式：（可多選，如果沒(méi)有選擇“社區居家養老”請直接回答23、24題，如果選擇了“社區居家養老”請按順序回答，并跳過(guò)23、24題）

 居家養老(子女養老) 社區居家養老 老年公寓福利院、敬老院 其它

26.下面養老模式中，您更喜歡哪種：

居家養老(子女養老) 社區居家養老 老年公寓 福利院、敬老院 其它

27.您對您所在的社區目前所提供的社區居家養老服務(wù)滿(mǎn)意嗎：

    滿(mǎn)意 一般 不滿(mǎn)意 ④沒(méi)有享受

28.社區居家養老，是一種在政府的倡導下，以社區組織為依托，利用社區內的資源，面向居住區內居民提供的、以滿(mǎn)足居民多方面需求的服務(wù)，其最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養老服務(wù)。現在您對“社區居家養老”這一養老模式知道程度：

 清楚 知道 了解一點(diǎn)

29.在對該服務(wù)有一定了解后，你會(huì )支持這種養老模式嗎？

會(huì ) 不會(huì ) 不清楚

30.據您了解，目前您所在的社區提供的日間服務(wù)具體有哪些：（可多選）

鐘點(diǎn)工 日間照料 休閑娛樂(lè ) 健身、保健 知識講座 其他

31.您需要哪些養老服務(wù)項目：（可多選）

家政 餐飲 康復 聊天 健身 娛樂(lè ) 醫療保健 其他

32.您所在的社區提供的精神文化生活服務(wù)具體有哪些：（可多選）

舉辦興趣培訓班等 老年活動(dòng)中心( 老年交流) 不知道有什么服務(wù)其他

33.您需要提供的社區精神文化生活服務(wù)：（可多選）

舉辦興趣班、培訓班等 專(zhuān)設老年交流活動(dòng)、老年互學(xué)活動(dòng)等不清楚 其他

34.你希望居家養老服務(wù)人員應具備哪些基本技能呢（可多選）

     家政服務(wù) 日常生活理財 醫療保健指導 聊天解悶、心理開(kāi)導 其它

35.為您提供服務(wù)人員的年齡（如沒(méi)有服務(wù)人員可跳過(guò)此題）

20—30 30—40 40—50 50—60

36.您認為為您提供服務(wù)的工作人員服務(wù)是否專(zhuān)業(yè)：

服務(wù)很好 一般，不是很及時(shí)很到位，但是總體說(shuō)還過(guò)得去 工作十分不負責任。

37.您對目前養老體系和設施建設的現狀：

滿(mǎn)意 比較滿(mǎn)意 一般 較不滿(mǎn)意 很不滿(mǎn)意

38.您希望所在社區需要在哪些方面提高養老服務(wù):（可多選）

健全服務(wù)設施 提高工作人員素質(zhì) 完善服務(wù)項目 其他

 

感謝您的支持與參與，祝您身體健康，合家歡樂(lè )，萬(wàn)事如意！